Manter documentação relatórios médicos: normas e requisitos

Manter documentação relatórios médicos é agora uma parte integrante dos profissionais de saúde. Em muitas instituições configurar arquivos especiais para papéis de todos os tipos. Em seguida, considerar o procedimento para a manutenção de registros médicos.

visão global

De acordo com os registos médicos deve ser entendido como um sistema de formas da amostra estabelecida. Eles são projetados para gravar os resultados das atividades de diagnóstico, terapêuticas, sanitárias, de prevenção e de outros. registros médicos também são usados na análise e síntese de informações.

forma

Adoptada a nível federal, a Ordem "sobre a conduta da documentação médica" estabelece regras especiais para os formulários utilizados em instalações de cuidados de saúde. A maioria dos dados gravados nos diferentes documentos. Por exemplo, pode ser uma história da doença, o resultado da pesquisa, receita, sentido para diagnóstico ou tratamento, e assim por diante. Manter documentação relatórios médicos envolve o preenchimento de determinadas seções de tabelas, gráficos e muito mais. Especialistas deve ser capaz de preencher formulários padrão fornecidos.

dados básicos

Manter documentação relatórios médicos realizados, a fim de recolher e sintetizar informações futuras, tais como:

• Passaporte e informações demográficas. Ele inclui dados sobre o nome completo paciente, ano e local de nascimento, parentes, atividade especificidade.
• Informações sobre a função e estrutura das instituições médicas. Eles refletem a atividade específica de uma organização. Por exemplo, pode ser dados sobre a possibilidade de uma determinada instituição ou ferramenta de diagnóstico laboratorial.
• informações estatisticamente-gestão. Ele forma a base para o estado de cálculos posteriores medstatistiki, bem como parâmetros que caracterizam as atividades dos médicos, departamentos e instituições em geral. Estes dados incluem, por exemplo, a precisão do diagnóstico de acordo com o classificador da OMS, a duração da estadia do paciente em tratamento, o nível de eficiência de recuperação e assim por diante do paciente.
• Alvos. Estes incluem informações sobre as atividades financeiras e econômicas das agências.

unificação de informações

Em todas as instituições semelhantes manter a lista conjunto de documentação médica primária, que identifica o tipo de documento (aplicação, registro, e assim por diante. D.), formato e ao calendário do seu armazenamento. Amostras de formulários de registro e regras para o preenchimento contida no álbum, aprovado pelo Ministério da Saúde. Existem certas regras de documentação médica primária. Eles fornecem para a unificação dos títulos. formas existentes de registros médicos podem facilitar significativamente o processamento de informações. MS Aprovado formas convencionais adaptados para análise mecânica usando um computador.

Manter documentação relatórios médicos: tarefas básicas

Preenchida de acordo com os padrões das formas refletem o volume e natureza da atividade das instituições. Manter registros médicos na clínica, por exemplo, a necessidade de mais planejamento das atividades destinadas a melhorar a saúde ea assistência aos cidadãos. Além disso, a informação estatística é fornecido no fluxo de controles de saúde em diferentes níveis. Observando as regras de especialistas documentação médica primária de contribuir para a formação de uma adequada avaliação da eficácia das actividades das instituições em geral.

padrões-chave para completar

Entre os requisitos mais importantes que se aplicam à conduta de documentação incluem:

• Actualidade e integridade de registros.
• literacia em saúde.
• Autenticidade.

registros médicos – este papel, que tem exclusivamente um compromisso de serviço. A este respeito, deve estar disponível para aqueles que usá-lo em um nível profissional.

cartão do doente

Ele é considerado o principal documento médico. Mapa começa em cada visitante. A natureza da patologia, frequência e duração das visitas, diagnóstico, terapia atribuições não têm efeito sobre os requisitos para a manutenção de registros médicos. Como regra geral, o preenchimento do cartão é realizada cada vez que você visitar o médico. O especialista torna informações sobre as queixas do paciente, diagnóstico colocar, medicamentos prescritos, o curso da terapia e sua eficácia.

cartão de especificidade

Normas para o preenchimento deste documento, bem como outros papéis instalações médicas, instalados em uma ordem especial do Ministério da Saúde em 2004. Em particular, os especialistas na prescrito tornar os dados temporários como um mapa e de natureza permanente. Estes últimos incluem alguns itens são obrigatórios. A primeira é que os dados pessoais do paciente. Também não se esqueça de confirmar mesa de desenho diagnóstico. Ela está na capa do cartão. Pelos relatórios constantes também incluem informações sobre a deficiência e outras patologias graves. E, finalmente, em são necessários o número de pontos, incluem os resultados das verificações agendadas. Um cartão separado para cada paciente dar hospitalar nascimento, e enfermarias hospitalares. O padrão especial é preenchido com a evacuação.

sumário de alta

Manter registros médicos na clínica envolve não só a recolha de dados diretamente na instituição, que visita o paciente. O mapa de dados é gravado e o tratamento, o que foi realizado fora. Para o efeito, o sumário de alta. Se uma pessoa durante o tratamento no hospital, seu mapa, é claro, durante este período foi na instituição onde ele está na conta. Desde que as regras exigem registros médicos para incluir nele todas as informações sobre a saúde do cidadão, é um extrato de sua história médica. sumário de alta é colada ao cartão.

Manter registros médicos no hospital

Entre outros, o Ministério da Saúde estabeleceu títulos na instalação preenche um formulário especial. Eles são uma forma 027 / y. Ele substitui o sumário de alta. O formulário preenchido 027 / u é dada diretamente para o hospital. Este certificado é usado também em casos em que é necessário completar a informação em uma informação do mapa de outro. Tais situações surgem, particularmente quando o paciente visita mais de uma agência. Desde que os registros médicos exigem regras sempre começam no cartão de paciente, não remoção fora de um hospital ou centro de saúde, eles são formados em tal caso alguns.

Características de enchimento

Na verdade, o sumário de alta, bem como a forma 027 / y, é uma breve história da doença. É emitido após a alta da instituição. Na verdade, portanto, o documento é chamado – Discharge. Ela reflete os resultados do tratamento. Deve ser dito que este documento é, em princípio, é uma espécie de epicrisis no sentido mais amplo da palavra. Este último actua como uma conclusão, uma certa julgamento sobre as causas da doença, e da natureza do processo de terapia, alterações do estado do paciente, os resultados do tratamento, e assim por diante.

informação

Estes documentos têm as suas próprias especificidades. Dos outros papéis que diferem na orientação e comunicação direta diretamente com os pacientes. Recentemente, devido ao fato de que eles são feitos para transferir o paciente para a apresentação no local de demanda. Na sua forma mais desenvolvida composto de tipo de referência descritiva. No entanto, na prática, dos quais não há muitos. Ajuda geralmente têm uma visão reduzida. Como um dos exemplos brilhantes epicrisis mencionado acima. Ou referência ao jardim de infância ou na escola.

erros de enchimento comum

Entre as violações mais comuns de manutenção de registros da instituição são os seguintes:

• estudos Ausência de hospitalização e diagnósticos pré-clínicos.
• Desvantagens ao descrever queixas, exame físico, história médica.
• Não há motivos para essas ou outras intervenções.
• registros de registro inválidos da medicação atribuído.
• Falta de consciência do paciente e seu consentimento voluntário para a intervenção.
• Low informações epicrisis registros consultores, diários.
• A ausência de referências aos resultados das intervenções terapêuticas.
• Falha em documentar o tempo de exame dos consultores paciente ou do médico, bem como para manter uma base de dados de cirurgia.
• A natureza formal da referida informação, a promiscuidade e enchendo negligência, quebra de cronologia na apresentação de informações. A ausência da assinatura do médico assistente ou chefe de departamento.
• A falta de dados sobre a monitorização dinâmica dos pacientes e marco epicrisis.

Deve-se notar que muitos dos documentos são descritivos, em particular, sumário de alta, ou diretamente à história da doença exigir um esforço considerável especialista. No entanto, é impossível fazer sem os seus procedimentos de enchimento.

em conclusão

A legislação que rege o sector da saúde, está sendo constantemente melhorado. Levando-se em conta as normas internacionais, novos regulamentos foram adotados referentes ao enchimento e manutenção de contabilidade e relatórios documentos nas instituições. Ao nível do governo para resolver o problema, proporcionando aos funcionários as ferramentas mais eficazes para recolher e sintetizar dados. No entanto, o Estado tem o objetivo de facilitar o trabalho do médico, para criar as condições sob as quais o registo dos documentos relevantes não irá interferir com o seu core business e para promovê-lo. gestão adequada dos registros médicos tem público importante e hoje importância social.